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肱骨外科颈骨折病历模版

[患者姓名]，女，68岁，退休人员，籍贯：[XX省XX市]，现住址：[XX省XX市XX区XX路XX号]，联系电话：[XXXXXXXXXXX]，入院日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]，记录日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠，过敏史：否认药物及食物过敏史。

一、主诉

右上臂近端疼痛、肿胀、活动受限2小时。

二、现病史

患者于入院2小时前，在自家客厅行走时不慎滑倒，右手掌撑地后起身即感右上臂近端剧烈疼痛，伴局部肿胀，右上臂活动明显受限，无法抬举及持物。伤后无昏迷、头痛、头晕，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无恶心、呕吐，无意识丧失，无二便失禁。患者伤后未自行处理，由家属急送我院急诊。急诊行右侧肱骨正侧位X线片示：右侧肱骨外科颈骨折，骨折端移位明显，呈内收型，累及肱骨近端干骺端及部分肱骨头关节面。急诊以“右侧肱骨外科颈骨折”收入我科。患者自受伤以来，神志清，精神尚可，未进食水，小便未解，大便未排。

三、既往史

1.高血压病史10余年，最高血压160/100mmHg，平素规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg之间。

2.2型糖尿病病史8年，平素规律服用“二甲双胍片0.5gtid”，血糖控制可，空腹血糖波动在6-7mmol/L，餐后2小时血糖波动在8-10m