急性胃炎首次病程记录模板.docx

急性胃炎首次病程记录模板

患者XXX，性别X，年龄XX岁，职业XX，因“上腹部阵发性胀痛伴恶心呕吐2小时”于XXXX年XX月XX日XX时XX分入院。

一、病例特点

（一）一般情况：患者为青壮年男性（或老年女性），急性起病，病程短，发病前有明确诱因。

（二）现病史：患者2小时前进食生冷不洁凉拌菜（或大量饮用高度白酒约500ml、因头痛口服布洛芬缓释胶囊1粒）后，出现上腹部阵发性胀痛，程度中等（VAS评分4分），以剑突下偏左为著，无腰背部放射痛，伴恶心，先后呕吐胃内容物2次，为进食的蔬菜、米饭，量约300ml，无呕血、咖啡样物、黑便，伴反酸、嗳气，无发热、寒战、黄疸，无腹泻、水样便、里急后重，无胸