脊柱骨折（腰椎）病历模版.docx

脊柱骨折（腰椎）病历模版

入院记录

姓名：XXX性别：男年龄：45岁民族：汉婚姻：已婚

职业：个体工商户出生地：XX省XX市现住址：XX省XX市XX区XX路XX号

联系电话：13XXXXXXXXX入院日期：2024年05月16日14:00记录日期：2024年05月16日15:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：外伤后腰部疼痛伴活动受限6小时

现病史：2024年05月16日08:30患者驾驶电动自行车与小型轿车发生追尾事故，车辆失控后患者被甩出车外，腰部先着地，当即出现腰部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）8分，伴腰部活动完全受限，无法站立及自主翻身