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患者术后延续护理脚本

一、延续护理脚本基础设定

（一）适用范围

本脚本基于循证护理原则，整合中华医学会外科学分会、骨科分会、心血管病学分会发布的术后护理指南制定，适用于三类临床常见需长期康复的手术患者：1.腹部消化系统恶性肿瘤根治术（含胃癌D2根治、结直肠癌根治，TNM分期I-III期）术后患者；2.全膝关节置换术（TKA）终末期膝骨关节炎术后患者；3.非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）冠心病术后患者；覆盖人群为18-75岁、意识清楚、认知功能正常、无严重肝肾功能衰竭终末期并发症的术后患者，可适配不同等级医院、社区卫生服务中心的延续护理服务开展。

（二）核心绩效指标设定

所有指标基于国内多中心大样本术后护理基线数据设定，具体为：1.术后30天非计划再入院率：目标值≤7.8%，同类患者常规护理基线值为12.3%；2.术后6个月并发症发生率：目标值≤12%，常规护理基线值为21.5%；3.自我护理能力达标率：采用自我护理能力测定量表（ESCA）评估，术后3个月得分≥65分患者占比目标值≥85%，常规护理基线值为42%；4.患者护理满意度：目标值≥95%，常规护理基线值为82%。

（三）风险分层标准

出院前根据患者情况完成风险分层，适配不同随访强度：1.低危：年龄60岁，无基础合并症，有固定照顾者，手术恢复顺利，出院时切口甲级愈合；2.中危：年龄60-70岁，合并1种基础病且控