介入性疼痛管理治疗术知情同意书.docx

介入性疼痛管理治疗术知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号/门诊号：__________

现病史：____________________________________________________________________

临床诊断：__________________________________________________________________

拟行治疗术式：□神经阻滞术□射频消融术（脉冲/连续）□臭氧注射术□椎间孔镜下椎间盘摘除术□椎体成形术□其他：__________

影像引导方式：□CT引导□