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口腔科门诊医疗文书管理制度

一、医疗文书管理总则

1.适用范围：本制度适用于口腔科门诊所有在岗医务人员、护理人员、收费人员、病案管理人员及其他参与医疗文书生成、存储、传递、利用的工作人员，覆盖口腔科门诊所有类型医疗文书，包括门诊病历、处方、检查检验申请单、治疗记录、知情同意书、转诊记录、手术记录、麻醉记录、随诊记录等。

2.管理目标：保障医疗文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范，维护医疗行为的合法性、规范性，保障医患双方合法权益，满足医疗质量管控、临床教学、科研分析、医保结算、医疗纠纷处理、行政监管的需求。

3.核心原则：医疗文书生成实行“谁书写、谁负责，谁签字、谁负责”原则，任何单位和个人不得伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗文书，电子医疗文书与纸质医疗文书具有同等法律效力。

二、医疗文书书写基本规范

1.书写时限要求

（1）门诊初诊病历：应当在患者就诊当时完成书写，因紧急抢救未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间、补记人姓名。

（2）门诊复诊病历：应当在患者本次就诊结束前完成书写，急诊患者复诊病历应当接诊后10分钟内完成书写。

（3）处方：应当在接诊患者当时开具，麻醉药品、第一类精神药品处方需当场完成核对签字。

（4）知情同意书：应当在实施有创操作、特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉前1小时内完成告知并签署，紧急抢救无法取得患者或近亲属意