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子宫内膜癌病历模版

首次病程记录

病例特点

1.患者基本信息：女性，52岁，已婚，G2P1，1998年足月顺产1子，2002年人工流产1次，配偶及子女体健。绝经3年，既往高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在120-135/70-85mmHg；2型糖尿病病史3年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在5.6-7.0mmol/L。否认心脏病、肝肾疾病、血液系统疾病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。无吸烟、饮酒史，母亲有乳腺癌病史（62岁发病，目前生存）。

2.主诉：绝经后不规则阴道流血2月余，加重1周。

3.现病史：患者2月前无明显诱因出现阴道少量流血，呈暗红色，点滴状，无凝血块，伴下腹部轻度坠胀，无腹痛、阴道排液、发热、腰痛等不适，未予重视。1周前阴道流血量增多，约为平素月经量1/3，伴淡血性阴道排液，有轻微腥臭味，活动后坠胀感加重，无接触性出血、肛门坠胀感、尿频尿急、体重下降等，遂于我院门诊就诊。妇科超声提示：子宫内膜增厚16mm，回声不均，可见丰富血流信号，宫腔内见大小约22mm×18mm×15mm稍高回声团，边界欠清，肌层回声均匀，双侧附件区未见明显异常。门诊行分段诊断性刮宫，病理回报：子宫内膜样腺癌，中分化，部分区域可见鳞状上皮化生。为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，近3个月体重