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腹膜透析知情同意书模板

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

临床诊断：________________________________________________________________

当前肾功能状态：血清肌酐______μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）______ml/min·1.73m2，尿量______ml/24h，合并疾病：□高血压□糖尿病□冠心病□心力衰竭□脑血管病□其他：________________

尊敬的患者/授权委托人：

您好！您的主管医师及腹膜透析治疗团队已对您的病情进行全面评估，您目前符合肾脏替代治疗指征，肾脏替代治疗是终末期肾病/急性肾损伤患者维持生命、改善预后的必需治疗措施，目前临床常规开展的肾脏替代治疗方案包括血液透析、腹膜透析、肾移植三类，我们已向您充分告知三类方案的适应证、禁忌证、获益、风险及经济成本差异：血液透析的核心优势为毒素清除效率高，操作由医护人员完成无需患者自行操作，劣势为需要每周2-3次往返医院，每次治疗时长4小时，血管通路易出现狭窄、血栓、感染等并发症，治疗过程中血流动力学波动大，对心血管系统负荷较高，残余肾功能下降速率较快；肾移植的核心优势为可完全替代肾功能，患者长期生活质量最高，劣势为肾源稀缺等待周期长，术后需要终身服用免疫抑制剂，存在排异