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不明原因神经系统症状重点病例流行病学调查表

一、病例基础信息

项目

内容

备注

病例编号

□□□□□□-□□□□（前6位为行政区划代码，后4位为病例顺序号）

必填

姓名

________________________

必填

性别

□男□女□其他

必填

出生日期

______年____月____日/年龄______岁______月

出生日期与年龄至少填一项，必填

民族

□汉族□蒙古族□回族□藏族□维吾尔族□其他________

必填

职业分类

□农牧渔业生产人员□生产运输工人□商业服务人员□机关企事业单位负责人□办事人员□专业技术人员□在校学生□学龄前儿童□离退休人员□无业/待业□其他________

必填

工作单位/就读学校

________________________

详细到科室/班级

详细住址

______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______门牌号

必填，标注经纬度：N________°________′________″E________°________′________″

联系电话

本人：________________家属：________________

至少留1个有效号码，必填

病例报告日期

______年____月____日

填写本调查表开始调查日期

调查