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不明原因重症肺炎病例流行病学调查表

一、基本信息

1.病例编码：UP-2024-SH-0017

2.行政区划：上海市浦东新区张江镇

3.报告单位：上海市浦东新区人民医院呼吸与危重症医学科

4.调查单位：上海市疾病预防控制中心急性传染病防治所

5.调查日期：2024年3月12日（初诊）—2024年3月18日（完成调查）

6.调查者姓名：张XX李XX

7.联系电话：021-XXXXXXX

项目

内容

姓名

王XX

性别

男

年龄

68岁

民族

汉族

职业

退休人员（退休前职业：公立医院普外科主任医师）

身份证号

3101061956XXXX1218

现住址

上海市浦东新区张江镇XX小区XX号楼XX单元102室

户籍地址

上海市静安区XX街道XX弄3号

联系电话

138XXXX1245；家属联系电话：135XXXX7892（女儿王某）

入院日期

2024年3月10日14:25

发病日期

2024年3月5日

初诊日期

2024年3月8日

发病时所在地点

现住址上海市浦东新区张江镇XX小区

既往肺炎疫苗接种史

23价肺炎球菌多糖疫苗：2022年10月接种1剂；新冠病毒疫苗：2021年完成2剂灭活疫苗接种，2022年12月完成1剂同源加强接种

二、临床信息调查

1.发病过程

患者于2024年3月5日无明显诱因出现畏寒、乏力，自测腋温37.8℃，自行服用复方氨酚烷胺片后症状无