打住院病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因伤住院治疗，需查阅本人住院期间的全部病历资料，包括但不限于入院登记、病史记录、检查报告、影像资料、用药记录、手术记录、护理记录及出院小结等所有医疗文件。

2.受托方有权复印、复制上述病历资料，并可将复印件用于委托方后续就诊、保险理赔、法律维权等用途。委托方授权受托方以本人名义与医院相关部门沟通，获取病历查阅及复印服务。

二、委托权限与期限

1.本委托为特别授权委托，受托方仅限在委托方住院期间及出院后三个月内行使查阅、复印病历的权限，期限自委托书签订之日起生效，至委托事项完成之日终止。

2.若委托事项需延长处理期限，受托方应提前三日向委托方报告原因，经委托方书面同意后方可延期。委托期限届满后，受托方应将所有病历复印件及原件（如需）返还委托方或按委托方指示处理。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往委托方就诊医院，不得擅自转委托他人办理本委托事项，如遇特殊情况需经委托方书面同意方可转委托。

2.受托方应妥善保管查阅、复印的病历资料，不得泄露委托方隐私信息，包括但不限于病情、费用、联系方式___________

3.受托方应及时向委托方报告病历查阅进度，重大事项（如需缴费、需补充材料）应立即通知委托方决定是否继续办理。

四、委托方