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老年人失能等级评估表.docx

老年人失能等级评估表

（依据《老年人能力评估》（MZ/T039-2013）、《长期护理失能等级评估标准（试行）》修订，适用于居家养老、机构照护、长期护理保险待遇核定等场景）

一、基本信息

项目

内容

姓名

性别

□男□女

身份证号

年龄

岁

联系电话

居住类型

□居家□养老机构□医疗机构□其他：

医保/长护险参保情况

□职工医保□居民医保□长期护理保险□其他：

既往病史

（可多选）□脑血管病□阿尔茨海默病□帕金森病□心血管疾病□糖尿病□骨关节病□视力障碍□听力障碍□精神类疾病□其他：

评估日期

年月日

评估机构

评估员签字

家属/监护人签字

二、评估指标及评分标准

本评估共设置4个一级指标、22个二级指标，总分为100分，各指标分值、评分规则及判定标准如下：

（一）日常生活活动能力（40分，占比40%）

1.进食（5分）

指将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽的完整过程，完全依赖他人喂食或胃管鼻饲为丧失能力。

5分：可独立完成，无需他人协助，能自主取食、自主控制进食速度和量

3分：需要部分协助，如他人准备食物、协助盛饭，或进食过程中需要他人提醒、辅助餐具使用

1分：完全依赖他人协助，或需要胃管鼻饲进食

2.穿衣（5分）

指穿脱上衣、裤子、袜子、鞋子，佩戴或摘取假肢、矫形器、眼镜等辅助器具的过程。