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肾积水病历模版

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：籍贯：出生地：职业：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶联系电话：身份证号：住址：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史陈述者：□患者本人□家属□其他陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

主诉：发现□左□右□双侧肾积水天/周/月，伴□腰痛□血尿□排尿困难天

现病史：

患者于（时间），因□无明显诱因□剧烈运动后□受凉后□常规体检发现侧肾积水，发病时伴/不伴：腰部□隐痛□胀痛□绞痛，疼痛向□腹股沟区□会阴部□下腹部放射，□间歇性发作□持续性存在，□体位改变后可缓解□排尿后可缓解□活动后加重；伴□肉眼全程血尿□镜下血尿□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□尿线变细□尿流中断□夜尿增多（每晚次）□恶心□呕吐□发热，最高体温℃；□发作时伴少尿，梗阻缓解后尿量增多、腰痛缓解，符合间歇性肾积水表现；□无明显自觉症状，仅体检发现异常。

发病后患者于医院就诊，完善□泌尿系超声□泌尿系CT□静脉肾盂造影检查，提示：侧肾积水，肾盂分离cm，梗阻原因考虑为，予□抗感染治疗（具体药物：，剂量疗程：）□解痉止痛治疗□排石治疗□留置导尿治疗，症状□明显缓解□部分缓解□无明显缓解，为进一步明确诊治来我院，门诊以“侧肾积水”收入院。

患者自发病以来，饮食：□正常