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手术患者护理记录规范

一、基本书写原则与通用要求

（一）核心书写原则

手术患者护理记录为具备法律效力的医疗文书，需严格遵循五项核心原则：1.客观性原则：所有记录均为护理人员临床观察、评估、操作的真实记录，不得主观臆断，禁止“患者病情稳定”“无特殊”等模糊表述，所有症状、体征、操作均需记录具体数值与客观表现；2.及时性原则：术前访视记录需于术前1日完成，手术当日术前记录需于患者入手术室前30分钟内完成，术中异常情况需即刻记录，术后返病房首次记录需于30分钟内完成，生命体征异常、突发病情变化需即刻记录，日常护理记录需于操作完成后2小时内完成，补记记录需明确标注“补记”及补记时间，不得提前预写记录；3.准确性原则：所有测量数值、操作时间、用药剂量、物品数量需准确记录，精确到具体单位与分钟，生命体征不得仅标注“正常”，需记录实测数值；4.完整性原则：覆盖手术全周期所有护理环节，不得遗漏核心评估内容与操作记录；5.保密性原则：严格按照医疗隐私保护要求管理记录，不得擅自泄露患者信息。

（二）通用书写规范

1.书写工具：手写记录使用蓝黑色碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔，电子护理记录需设置操作权限，所有操作记录后自动生成操作人账号、时间痕迹；2.签名要求：所有记录完成后需签署护理人员全名，不得代签，带教护理记录需由带教老师复核后共同签名，格式为“带教老师姓名/实习护士姓名”；3.修改规范：手写记录