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患者转科护理交接单

姓名性别年龄住院号诊断

活动评估：□步行□扶手□轮椅□平车

风险评估：□跌倒/坠床高危□压疮高危□管道脱落高危

□暴力攻击高危□自杀高危□擅自离院高危

□噎食高危□其他

特殊感染：□无□有：□乙肝表面抗原阳性□丙肝抗体阳性

□梅毒阳性□HIV抗体阳性□多重耐药菌感染

□其他

皮肤情况：□正常□异常

管道情况：□无□有：□氧管□尿管□胃管□深静脉置管

□引流管：

□其他：

□通畅□堵塞□其他：

静脉输液：□无□通畅□堵塞□外渗□其他：

□输入药物：

带入药物：□无□有：

病历资料：□无□齐全□遗漏

特殊交接：

转出时间：

转出科室：

转出科室护士签名：

转入时间：

转入科室：

转入科室护士签名：

备注：以上内容由转出科室填写，转入科室核实确认后签名。