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输血不良反应评估表.docx

输血不良反应评估表.docx

    输血不良反应评估表

    □住院□门诊

    患者姓名：性别：□男□女年龄：岁体重：kg住院号/门诊号：病案号：科室：床号：

    血型：ABORhD：□阳性□阴性其他血型抗原异常：□有□无具体：

    临床诊断：

    既往史：输血史：□无□有输血次数：次既往输血不良反应：□无□有类型：；妊娠史：次流产/死胎史：□无□有；药物过敏史：□无□有具体：；食物过敏史：□无□有具体：；基础疾病：□高血压□冠心病□慢性心衰□慢性肾衰□免疫功能缺陷□IgA缺乏症□其他：

    输血相关信息：

    输血目的：□纠正贫血□纠正血小板减少□补充凝血因子□补充血容量□其他：

    申请输

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