调取客户病例委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因健康原因需调取曾在________医院（具体医院名称）就诊期间的全部病历资料，涵盖从首次就诊至委托调取当日为止的所有诊疗记录。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，受托方仅可代为调取委托方本人的病历资料，不得以任何理由将委托权限转委托给相关方，亦不得超出病历调取范围私自获取其他无关信息。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部病历资料调取并交付委托方之日终止。最迟交付期限为________年________月________日前，如遇医院系统维护或特殊情况导致延期，双方应协商确定新的交付时间。

三、受托方的义务

1.受托方须严格依照委托方指示办理病历调取事宜，全程佩戴工作证件，并如实向医院工作人员说明授权委托情况。

2.受托方调取的病历资料须保证原始性、完整性，交付时需核对页码、签名等关键信息，如有缺失或疑问应立即向委托方汇报。

3.受托方须妥善保管调取的病历资料，不得泄露委托方隐私信息，委托事项完成后应及时返还全部资料，不得私自留存或复制。

四、委托方的义务

2.委托方应对受托方在授权范围内的行为后果负责，如因委托方提供信息错误导致医院拒绝调取，责任由委托方承担。

3.委托方应按医