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18项医疗核心制度自查自纠报告护士

一、自查工作基本情况

为进一步筑牢护理质量安全底线，严格落实18项医疗核心制度要求，根据医院《202X年度医疗质量安全专项整顿工作方案》及护理部统一部署，我院护理部于202X年X月X日-X月X日组织开展全院护理单元18项医疗核心制度落实情况专项自查自纠工作。本次自查覆盖全院32个临床护理单元、6个医技辅助护理岗位、2个门诊护理区域，涉及注册护士427名，其中N0级护士72名、N1级护士138名、N2级护士151名、N3级护士57名、N4级护士9名。

自查工作采用“分层对照、全环节覆盖、问题溯源”的原则，对照《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构护理核心制度落实指南》，围绕首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度18项核心制度的护理落实要求，通过现场查看工作流程、调取护理文书、追踪患者就诊全流程、抽查护士制度掌握情况、访谈患者及家属等方式开展，累计抽查在院病例896份、急诊就诊病例217份、手术病例342份、危急值处置记录124条、护理交接班记录658份，访谈住院患者及家属372人次，考核护士核心