儿童乳牙治疗知情同意书.docxVIP

儿童乳牙治疗知情同意书

尊敬的患儿监护人：

您好！

您的孩子（以下简称“患儿”）因口腔健康问题需要接受乳牙治疗。乳牙虽然会被恒牙替换，但其健康对于儿童的咀嚼功能、营养摄入、颌骨发育、恒牙正常萌出以及发音和心理健康都至关重要。为了确保您充分了解治疗的相关情况，我们特向您说明以下内容。请您仔细阅读，如有任何疑问，请随时向医生咨询。

一、患儿基本信息

*患儿姓名：_______________性别：_____出生日期：________年____月____日

*监护人姓名：_______________与患儿关系：_______________联系电话：_______________

*就诊日期：________年____月____日

二、病情及治疗建议

经检查，患儿口腔内存在以下问题（请根据实际情况勾选或填写）：

*□乳牙龋齿（蛀牙）：____颗，涉及牙齿编号（如：乳中切牙、乳侧切牙、乳尖牙、第一乳磨牙、第二乳磨牙，具体牙位可图示说明）

*□乳牙牙髓炎（牙神经发炎）：涉及牙齿编号：_________

*□乳牙根尖周炎（牙根周围组织发炎）：涉及牙齿编号：_________

*□乳牙外伤：涉及牙齿编号：_________，具体情况：_________________

*□乳牙滞留（恒牙已萌出，乳牙未脱落）：涉