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2026年口腔医院医保收费专项审计方案

一、审计目标

为落实《国家医疗保障局关于进一步深化医保基金监管制度体系改革的指导意见》《口腔种植医疗服务价格项目及耗材集中带量采购政策落地监督管理办法》要求，全面核查2025年1月1日至2026年6月30日期间口腔医院医保基金使用合规性，聚焦口腔类高值耗材集采执行、医疗服务价格收费、医保待遇落实、基金结算真实性四大核心领域，实现四大目标：

1.核查医保基金支出合规率达到98%以上，重点排查虚记费用、串换项目、超标准收费等违规行为，追回违规套取的医保基金，对相关责任人按规定移送问责。

2.验证口腔种植、正畸、牙体修复等集采政策落地执行率100%，重点检查中选耗材采购使用占比、价格执行合规性，确保患者集采政策红利应享尽享。

3.规范医保收费行为，建立口腔医院收费项目与医保目录对应映射的动态校验机制，减少因政策理解偏差、内部管理疏漏导致的非主观违规问题，整改完成率达到100%。

4.梳理医保基金使用风险点，形成口腔专科医保收费风险清单，推动医院建立内部管控长效机制，从源头防范医保基金跑冒滴漏。

二、审计范围与对象

（一）时间范围

2025年1月1日至2026年6月30日期间所有医保结算的门诊、住院诊疗项目及收费记录，发现重大违规线索的可追溯至前3个年度，延伸至2026年审计实施当月。

（二）覆盖范围

1.所有纳入医保结算的口腔诊疗项目，包