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科室医院感染管理质量持续改进记录

202X年7月1日-9月30日神经内科院感管理质控小组严格按照《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等规范要求，围绕二季度院感质量督查暴露的薄弱点开展全流程PDCA循环改进，共完成随机暗访督查12次、专项问题溯源分析会3次、分层分类院感培训17场次、整改效果交叉核验2次，累计排查并闭环解决院感风险点37项，核心质控指标全部达标，未发生医院感染暴发事件及院感相关不良事件。

基线质量排查情况

本次持续改进工作启动前，质控小组于202X年6月25日-30日开展为期6天的基线质量全维度排查，排查覆盖手卫生依从性、多重耐药菌防控、无菌操作执行、医疗废物处置、环境物表消毒、重点部位感染防控六大核心维度，排查对象覆盖42名在岗医师、78名在岗护士、23名护工、12名保洁人员、217名在院患者，采用暗访观察、现场核验、采样检测、台账核查、知识考核五种方式开展，确保排查数据真实无偏差。

基线排查核心数据如下：手卫生依从性为62.3%，其中医师群体依从性51.8%、护士群体依从性70.2%、护工群体依从性38.7%，低年资医师（工作年限3年）手卫生知识考核合格率仅57.1%，不足6成；医院感染发病率为3.4‰，其中呼吸机相关性肺炎发病率1.2‰、导尿管相关性尿路感染发病率0.8‰、导管相关性血流感染发病率0.5‰，重点部位