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2026年医院科室医护人员病历管理制度

本制度适用于科室所有执业医师、护理人员、规培医师、进修医师、实习医师、病案编码员及专职质控人员，所有涉及病历书写、质控、归档、调用的行为均需严格遵照本制度执行，制度制定依据为《医疗机构病历管理规定（2023年修订版）》《电子病历应用管理规范（2025版）》《中华人民共和国医师法》《DRG/DIP付费病案质量管控指南（2024版）》及医院医疗质量管理相关要求。

一、权责划分

1.科室主任为科室病历质量第一责任人，每月至少组织1次病历专项质控会议，统筹病历质量管控、人员培训及考核问责工作，病历质量考核占科室医护人员月度绩效权重不低于15%。

2.医疗组长对本组管辖患者的所有病历质量负直接管理责任，出院病历提交至科室质控岗之前需完成100%一级质控，在架病历每周至少抽查本组病历总量的30%，及时督促整改问题病历。

3.管床医师为所管床位患者病历质量第一直接责任人，对病历内容的真实性、完整性、规范性、一致性负全责，需严格按照时限要求完成各类病历文书书写，严禁伪造、篡改、隐匿病历内容。

4.科室设置专职质控医师1名，需具备副高级以上职称、5年以上临床工作经验，每天抽查在架病历比例不低于20%，对所有出院病历完成100%终末质控，每月出具科室病历质量分析报告，提出整改要求。

5.护理人员负责体温单、医嘱执行单、护理记录单、手术安全核查表、抢救护