2026年医保基金审计工作方案.docx

2026年医保基金审计工作方案

一、审计目标

以《“十四五”全民医疗保障规划》收官考核要求为核心锚点，聚焦2025年度医保基金全生命周期运行风险，通过全口径、全流程穿透式审计，实现四大核心目标：一是核查基金收支余数据真实性，重点核实统筹基金累计结余可支付月数稳定在6-9个月区间的政策落地情况，2025年全国职工医保统筹基金累计结余目标2.6万亿元、居民医保累计结余目标0.75万亿元的准确性，揭露隐瞒收入、虚列支出、挤占挪用等违法违规行为；二是评估基金使用绩效，核查职工医保门诊统筹报销比例不低于50%、住院费用政策范围内报销比例稳定在80%左右，居民医保住院费用政策范围内报销比例稳定在70%左右