住院病例授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因突发疾病需入院治疗，本人无法前往医院办理入院登记、病历填写、费用缴纳等手续，故委托受托方全权代表本人处理住院期间的一切相关事宜。

2.具体委托事项包括但不限于：办理入院登记手续、提交病历资料、代为与医护人员沟通病情、缴纳住院费用、领取住院单据、保管病历资料及医疗记录等。

二、委托权限与期限

1.受托方享有对委托事项的特别授权，包括但不限于：以委托方名义签署住院协议、确认医疗费用、授权医院进行必要的检查治疗等。委托权限自受托方获得本委托书之日起生效，至委托事项完成之日终止。

2.委托期限为自受托方实际办理住院手续之日起，至委托事项全部完成、委托方或其家属取回所有病历资料及医疗单据之日止。若因病情治疗需要延长住院时间，委托期限相应顺延。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方的指示办理委托事项，不得擅自变更委托内容或超出授权范围行事。若需变更委托内容，须事先征得委托方书面同意。

2.受托方应亲自办理委托事项，未经委托方书面授权，不得转委托给他人。受托方应妥善保管委托方提供的病历资料及个人信息，不得泄露给无关人员。

3.受托方应及时向委托方报告委托事项的办理进展，包括入院登记结果、费用缴纳情况、医疗方案确认等，确保委托方随时掌