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生物制剂治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________科室：__________床号：__________住院/门诊号：__________

临床诊断：__________

本次拟使用生物制剂名称：__________规格：__________单次给药剂量：__________给药途径：__________给药频次：__________预计疗程：__________

费用说明：本次拟使用生物制剂单剂费用为__________元，根据当前医保政策，该药品□已纳入医保报销，报销比例为__________，自付部分为__________元/次；□未纳入医保，需全额自费。治疗期间的复查、不良反应处置等相关费用另行核算，您已充分知晓所有费用规则，自愿承担相关支出。

为保障您的医疗权益与安全，充分落实医疗知情同意制度，主管医护人员将向您如实、全面告知本次生物制剂治疗的适用范围、获益、风险、注意事项及替代方案等全部信息，您可随时就疑问向医护人员提出咨询，在完全理解所有内容后自主决定是否接受治疗。

一、生物制剂治疗的基本概述与适用范围

本次拟使用的生物制剂是通过基因工程技术制备的靶向治疗药物，可特异性结合体内致病相关的炎症因子或免疫细胞靶点，精准阻断炎症通路，控制病情进展，是当前针对自身免疫性疾