临床实验治疗同意书.docx

临床实验治疗同意书

方案编号：[XXXX-XX-001]

版本号：V2.0

版本日期：202X年XX月XX日

研究机构：XX大学附属XX医院临床药理中心

主要研究者：XXX主任医师/教授

伦理委员会批准日期：202X年XX月XX日

受试者姓名：____________________性别：____年龄：____身份证号：________________________

联系电话：____________________家庭住址：________________________________________________

紧急联系人：____________________与受试