小针刀松解治疗知情同意书.docx

小针刀松解治疗知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：______民族：______

门诊号/住院号：__________身份证号：________________________

联系地址：____________________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

临床诊断：________________________治疗部位：________________________

既往病史：□高血压□心脏病□糖尿病□凝血功能异常□传染病□