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医院VTE风险评估制度

为规范院内静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism，以下简称VTE，包括深静脉血栓形成DVT和肺血栓栓塞症PE）的风险筛查、评估与分层管理，降低院内VTE发生率、致残率及死亡率，保障医疗质量与患者安全，依据《国家医疗质量安全改进目标（2021-2025年）》《静脉血栓栓塞症防治质量管理与控制指标（2022版）》《中国血栓性疾病防治指南（2021）》等权威文件要求，结合本院临床工作实际，制定本制度。本制度适用于全院所有住院患者、急诊留观时间超过72小时的患者、门诊手术及日间手术住院时长超过24小时的患者，各临床科室、医技科室、相关行政职能部门均需严格落实本制度各项要求。

一、职责分工

（一）院级VTE防治管理委员会

由分管医疗的副院长任主任委员，医务部、护理部、质管部、药学部、检验科、放射科、超声科、血管外科、呼吸与危重症医学科、骨科、妇产科、普外科、肿瘤科、重症医学科等科室负责人任委员，核心职责包括：

1.制定、修订全院VTE防治相关制度、流程、操作规范，明确各科室防控目标；

2.每季度组织1次全院VTE防治质量督导，每年组织不少于2次全员专项培训，定期开展防控技能考核；

3.统筹协调跨科室VTE救治协作，建立VTE急救绿色通道，对致死性VTE病例组织多学科会诊；

4.每月梳理全院VTE防治数据，每季度发布质量通报，每年开展年度防控效果评