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中龋病例书写模板

【一般资料】

项目

内容填写规范与示例

姓名

据实填写，与身份证/就诊卡信息一致，婴幼儿需标注与监护人关系

性别

男/女/其他，特殊性别身份需备注说明

年龄

精确至岁/月龄（14岁以下儿童精确到月龄，1岁以下婴儿精确到天），示例：32岁、6岁8个月、10月龄

民族

据实填写，少数民族需明确标注，特殊民族有口腔诊疗相关禁忌的需重点提示

籍贯

填写至地级市，示例：XX省XX市

职业

明确具体工种，避免模糊表述，示例：小学教师、IT程序员、化工车间操作工、学龄前儿童、退休人员

婚姻状况

未婚/已婚/离异/丧偶，孕产妇需单独标注孕周/产后时长

联系电话

本人常用手机号，未成年人/无民事行为能力人填写监护人手机号

常住地址

精确至小区/村组门牌号，方便随访通知

医保类型

职工医保/居民医保/新农合/自费/商业保险，异地医保需标注参保地

过敏史

详细记录药物、食物、口腔材料过敏史，无过敏史填写“否认食物、药物及口腔诊疗相关材料过敏史”；有过敏史需明确过敏原、过敏反应类型，示例：“青霉素过敏，用药后出现皮疹伴瘙痒”“丁香酚过敏，封药后局部黏膜红肿疼痛”

既往史

系统记录全身疾病史、口腔既往治疗史：

1.全身疾病：高血压需标注服药后血压控制水平、服用药物类型；糖尿病标注空腹血糖/餐后2小时血糖控制值、降糖方案；心脏病标注疾病类型（如冠心病、先天性心脏病）、是否服用抗凝药；血液系