鼻腔泪囊吻合术手术同意书.docx

鼻腔泪囊吻合术手术同意书

患者姓名______性别______年龄______住院号/门诊号______床号______

联系地址________________________联系人姓名______与患者关系______联系电话________________

术前诊断：□慢性泪囊炎□鼻泪管阻塞□泪囊黏液囊肿□泪囊脓肿□外伤后泪道阻塞□泪囊鼻腔吻合术后再阻塞□其他________

拟实施手术：□开放式外路鼻腔泪囊吻合术□经鼻内镜鼻腔泪囊吻合术□联合泪道置管术□联合鼻中隔偏曲矫正术□联合中鼻甲部分切除术□其他________

麻醉方式：□局部浸润麻醉□全身