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麻醉知情同意书（全麻）

一、患者基本信息

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁住院号/门诊号：________

科别：________病房/诊室：________床号：________诊断：________________

拟实施手术/操作名称：________________________________________________

拟实施麻醉方式：全身麻醉（包括静脉全麻、吸入全麻、静吸复合全麻，根据病情需要可调整为全麻复合椎管内麻醉、全麻复合神经阻滞麻醉等）

二、麻醉医师声明

本人已充分告知患者及授权委托人本次拟实施全身麻醉的相关内容，包括麻醉目的、麻醉方式、操作过程、潜在风险及需要患方配合的事项，不存在任何误导、隐瞒与夸大。对于患方提出的所有问题，已进行明确解答，患方理解全部内容后自愿签署本同意书。

麻醉医师签字：________日期：____年____月____日____时____分

三、患方知情声明

我/我们已经认真听取并完整理解麻醉医师告知的全部内容，知晓患者病情较重，麻醉及手术过程中可能出现各类难以预料的风险与意外，经慎重考虑，自愿接受全身麻醉，并同意麻醉医师根据患者术中实际情况调整麻醉方案、实施必要的有创操作与抢救措施，愿意承担麻醉相关风险，签署本知情同意书。

患者本人签字（具备完全民事行为能力时）：________联系电话：