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腰间盘突出病历诊断书

姓名：张XX性别：男年龄：46岁民族：汉族籍贯：山东省青岛市职业：货运司机婚姻状况：已婚出生地：山东省青岛市现住址：青岛市市北区辽阳西路XX小区12号楼3单元101室联系方式：135XXXX8792入院日期：2024年3月12日09:15记录日期：2024年3月12日16:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：反复腰痛伴右下肢放射性疼痛5年，加重伴右足麻木1个月。

现病史：患者5年前因长期长途驾驶、久坐后出现腰部酸胀疼痛，活动后可轻度缓解，劳累、久坐后症状加重，无下肢麻木、间歇性跛行，无大小便功能障碍，于当地社区医院诊断为“腰肌劳损”，给予口服布洛芬缓释胶囊、外用活血止痛膏药治疗后，症状可暂时缓解，但反复发作，每于寒冷刺激、连续驾车超过4小时后症状加重。3年前患者腰痛症状加重，并出现右下肢放射性疼痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后外侧、小腿外侧放射至足背部，于当地医院行腰椎CT检查，诊断为“L4/L5椎间盘突出症”，给予腰椎牵引、针灸、脱水等保守治疗后，症状缓解，之后患者日常未注意腰部保护，仍长期从事长途驾驶工作，上述症状每6-12个月发作1次，每次持续2-3周，经保守治疗后可缓解。1个月前患者连续3天长途驾车（每日驾驶超过8小时）后，上述症状突然加重，腰痛剧烈，活动明显受限，右下肢放射性疼痛程度VAS评分7分，静卧休息后疼痛无明