腰部扭伤病历模板.docxVIP

腰部扭伤病历模板

门诊病历

科别：骨科门诊号：MZ202405120087就诊日期：2024年05月12日09:12

姓名：张XX性别：男年龄：34岁职业：货运司机身高：175cm体重：78kg血压：126/82mmHg心率：78次/分呼吸：18次/分体温：36.7℃

籍贯：山东省济南市住址：济南市历下区花园庄东路XX小区3号楼2单元1402室联系电话：135XXXX8729过敏史：无药物及食物过敏史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地计划进行。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史，否认家族性脊柱骨关节疾病史。

主诉：腰部扭伤后疼痛、活动受限12小时。

现病史：患者缘于12小时前（今日凌晨01:00左右）搬运货物时，因路面湿滑转身弯腰提拉18kg货物时突发腰部疼痛，疼痛位于右侧腰骶部，为持续性锐痛，活动腰部、咳嗽、打喷嚏及用力排便时疼痛明显加重，休息后疼痛可轻度缓解，无下肢麻木、疼痛、无力，无间歇性跛行，无大小便功能障碍，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战。受伤后患者自行回家卧床休息，局部贴敷“云南白药贴”后疼痛无明显缓解，因翻身、起身活动时疼痛剧烈，无法正常行走及坐位工作，为求进一步诊疗今日来我院骨科门诊就诊。患者自发病以来，