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老年人健康随访工作指南

一、随访前期准备

（一）服务对象分层分类

根据国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求，老年人健康管理服务覆盖辖区内65岁及以上常住居民，结合健康风险等级可将服务对象分为3类，便于精准分配随访资源：

1.低风险组：无明确慢性病，年度健康体检指标全部正常，生活自理能力评分≥90分，占辖区老年人群比例约为52%，每半年开展1次常规随访。

2.中风险组：患1种及以上稳定期慢性病（高血压、糖尿病等），无严重并发症，生活自理能力评分60~89分，占辖区老年人群比例约为38%，每1~2个月开展1次规范随访。

3.高风险组：患2种及以上不稳定慢性病、近期出现并发症、认知功能障碍或生活自理能力评分60分，占辖区老年人群比例约为10%，每2周开展1次重点随访，出现异常情况随时访视。

（二）随访工具与资料准备

1.基础资料包：提前调取老年人健康档案，核对年度体检报告、既往随访记录、用药清单、过敏史、手术史核心信息，确保档案信息更新至随访前1周，准确率要求达到100%；携带统一制式的《老年人健康随访记录表》，包含一般状况、体格检查、辅助检查结果、生活方式指导、干预建议5个核心模块。

2.便携检测设备：校准后的电子血压计（误差要求≤±3mmHg）、血糖仪（误差要求符合GB/T19634-2005国家标准，偏差≤±0.5mmol/L）、体温枪、指脉氧仪、体重秤（精度精确到0