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腰椎间盘突出病历

一、基本信息

姓名：张××性别：男年龄：48岁民族：汉族

籍贯：山东省济南市职业：货运司机婚姻状况：已婚

身高：175cm体重：82kgBMI：26.8kg/㎡（超重）

血压：135/85mmHg心率：78次/分呼吸：18次/分体温：36.7℃

入院时间：2024年3月12日09:15记录时间：2024年3月12日11:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

联系人：李××（配偶）联系电话：135××××××××

二、主诉

腰痛伴右下肢放射痛6个月，加重伴右小腿麻木、行走受限2周。

三、现病史

患者6个月前因连续长途驾驶（单次驾驶时长超过12小时）后出现腰部酸胀疼痛，活动后加重，休息后可缓解，疼痛未放射至下肢，无下肢麻木、无力，无大小便异常，自行于社区诊所购买“布洛芬缓释胶囊”口服，配合热敷后症状缓解，未行影像学检查及系统治疗。此后上述症状反复发作，多在久坐、弯腰劳累后诱发，每次发作持续3-7天，口服非甾体类抗炎药后可缓解，日常劳作未受明显影响。

3个月前患者搬抬货物（约50kg）后腰痛症状加重，疼痛放射至右臀部、右大腿后侧，站立及行走1000米左右即可诱发疼痛加重，伴右足轻度麻木，下蹲休息5分钟后麻木疼痛可缓解，遂于当地医院行腰椎CT检查，提示“L4/L5椎间盘向后突出约5mm，硬膜囊受压”，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予口服甲钴