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腰椎间盘突出中医病历模板范文

一般项目

姓名：张某某性别：男年龄：48岁民族：汉族

籍贯：河北省石家庄市婚况：已婚职业：货车司机出生地：河北省石家庄市

现住址：石家庄市长安区XX小区联系方式：13XXXXXXXXX入院日期：2024年3月12日09:15

病史记录日期：2024年3月12日10:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

过敏史：否认药物及食物过敏史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。

主诉

腰骶部伴右下肢放射痛5年余，加重1月。

现病史

患者5年前因长期连续驾驶货车（每日驾驶时长约8-10小时），受凉后出现腰骶部酸胀疼痛，活动后稍缓解，伴右下肢臀部至小腿后外侧放射性麻木疼痛，无间歇性跛行，无大小便功能异常，于当地社区医院就诊，予“针灸、热敷”治疗后症状缓解，之后症状每因久站久坐、受凉、劳累后反复发作，每年发作2-3次，休息后可缓解。1月前患者连续4天长途驾驶（每日驾驶12小时以上），加之吹风受凉后上述症状明显加重，腰骶部僵硬疼痛，VAS疼痛评分6分，右下肢放射痛延伸至右足踝，行走约200米即因疼痛被迫停下休息，伴右下肢麻木感，活动受限，咳嗽、弯腰、排便用力时疼痛麻木明显加重，卧床休息后仅稍缓解，自行外敷“活血止痛膏药”、口服“布洛芬缓释胶囊”后症状无明显改善，为求中医系统治疗来