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糖尿病诊疗知情同意书

一、患者基本信息与知情前提

姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号/门诊号：_________

诊断：□2型糖尿病□1型糖尿病□特殊类型糖尿病□妊娠糖尿病□糖尿病急性并发症（□糖尿病酮症酸中毒□高渗高血糖综合征□乳酸酸中毒）□糖尿病慢性并发症（□糖尿病肾病□糖尿病视网膜病变□糖尿病周围神经病变□糖尿病周围血管病变□糖尿病心脑血管病变□糖尿病足）

本人_________（患者姓名），因确诊/疑似糖尿病于_________医院_________科室接受诊疗，医师已就本次诊疗方案、潜在获益、可能发生的风险与不适、替代诊疗方案等内容向我进行了充分、详细的告知，我已理解全部告知内容，经本人及授权委托人慎重考虑，自愿签署本知情同意书，承担诊疗相关风险与相应责任。

二、糖尿病疾病性质与诊疗必要性告知

糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，主要由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。根据最新《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》数据，我国18岁及以上人群糖尿病患病率已达11.9%，其中约60%的患者未得到明确诊断，已确诊患者中血糖达标率不足50%。长期慢性高血糖可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭，病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊