肠道感染伴发热病例流行病学调查表.docx

肠道感染伴发热病例流行病学调查表

调查项目

填写内容/选项

一、病例基本信息

病例识别编码

□□-□□-□□-□□□□□□（编码规则：前2位省代码、3-4位市代码、5-6位区县代码、7-14位发病年月日、15-18位病例序号）：

具体编码：________________

姓名

________________性别：□男□女年龄：____岁____月

民族

________________身份证号：________________

联系电话

________________紧急联系人电话：________________

现住址

____省____市____区____街道____社