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颈椎间盘突出病历模板范文

一、病历首页

项目

内容

门诊/住院号

[系统自动生成]

姓名

[患者真实姓名]

性别

□男□女

年龄

[周岁]

民族

[汉族/蒙古族/回族等]

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

职业

[公务员/教师/司机/程序员/农民/退休/无业等，需注明具体工作内容，如“互联网公司程序员，日均伏案工作10小时以上”]

籍贯

[XX省XX市]

现住址

[XX省XX市XX区XX街道XX小区XX单元XX室]

联系电话

[本人手机号/家属手机号]

紧急联系人

[家属姓名]

与患者关系

[父子/母女/配偶等]

紧急联系人电话

[手机号]

入院时间

[XXXX年XX月XX日XX时XX分]

病史陈述者

[患者本人/家属，注明可信度：□可靠□基本可靠□不可靠]

发病节气

[XX节气，如芒种、小寒等]

主诉

[颈肩部疼痛伴右上肢麻木疼痛X天/月，加重X天，如“颈肩部酸痛3年，伴右上肢放射性麻木1个月，近3天持物不稳加重”]

现病史

患者于[XXXX年XX月]无明显诱因/或有明确诱因（如长时间伏案加班、颈部外伤、受凉后）出现颈肩部酸胀疼痛，疼痛以颈后双侧斜方肌、肩胛内侧缘为主，呈持续性酸胀痛，劳累后加重，休息后可缓解，无明显上肢麻木、行走不稳，自行外用[XX膏药/口服布洛芬缓释胶囊]后症状有所缓解，未予系统检查及治疗。此后上述症状反复发作，每于伏案工作超过2小时、受凉、劳累