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颈椎前路椎间盘切除融合术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁科室：__________住院号：__________

床号：____病案号：__________联系电话：____________________家庭住址：________________________________________

术前临床诊断：

□颈椎间盘突出症（突出节段：C3/4□C4/5□C5/6□C6/7□其他____）

□脊髓型颈椎病□神经根型颈椎病□混合型颈椎病

□颈椎退行性椎管狭窄□颈椎节段性不稳□颈椎外伤致椎间盘损伤伴脊髓/神经根压迫

□其他诊断：________________________________________

术前影像学（CT/MRI/X线）提示压迫部位：____节段，压迫来源：□髓核突出□后纵韧带骨化□椎体后缘骨赘□其他____，脊髓/神经根受压程度：□轻度□中度□重度，是否合并脊髓信号改变：□是□否

拟实施手术名称：颈椎前路椎间盘切除+椎管减压+椎间融合器植骨融合+钛板内固定术，拟融合节段：__________，是否计划使用术中神经电生理监测：□是□否

二、疾病介绍与手术指征说明

（一）疾病自然转归

您所患的颈椎疾病是因椎间盘退行性变、髓核突出、骨赘形成或外伤等因素，导致颈脊