腰椎间盘突出射频消融减压术知情同意书.docxVIP

腰椎间盘突出射频消融减压术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________病床号：__________

住院号：__________门诊号：__________身份证号：__________

联系电话：__________紧急联系人及电话：__________

临床诊断：________________________________________

拟施行手术名称：经皮腰椎间盘突出射频消融减压术

拟施手术日期：______年____月____日

主刀医师：__________助手：__________麻醉方式：局部浸润麻醉

二、病情说明与手术必要性

（一）现有病情评估

您本次因「____（症状，如腰痛伴右下肢放射痛/麻木、间歇性跛行）」就诊，经体格检查显示：____（对应体征，如腰4/5椎间隙压痛、右侧直腿抬高试验30°阳性、右小腿外侧皮肤感觉减退、踇背伸肌力Ⅳ级）；结合腰椎磁共振成像（MRI）检查提示：____（责任节段，如腰4/5椎间盘后外侧突出3mm，压迫右侧神经根，硬膜囊轻度受压），明确诊断为腰椎间盘突出症。

目前您的症状经____周保守治疗（包括卧床休息、口服非甾体类抗炎药、腰椎牵引、物理因子治疗等）后无明显缓解，VAS疼痛评分____分，已对日常生活、工作及睡眠造成