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精神科特殊用药知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________________性别：□男□女年龄：________岁

住院号/门诊号：________________诊断：________________________________

过敏史：□无□有，过敏原及反应：________________________________

体重：________kg身高：________cm血压：________/________mmHg

心率：________次/分肝肾功能：□正常□异常，异常结果：________________

心电图：□正常□异常，异常结果：________________________________

育龄期女性：□未绝经□已绝经□妊娠□计划妊娠□哺乳期

二、特殊用药告知范围

本次需告知的特殊药物类别及具体品种为（可多选）：

□氯氮平□锂盐（碳酸锂）□卡马西平□丙戊酸钠/丙戊酸镁□氯丙嗪

□氟哌啶醇□氨磺必利□奥氮平（高剂量）□喹硫平（高剂量）□利培酮长效针剂

□帕利哌酮长效针剂□阿立哌唑长效针剂□电抽搐治疗联合麻醉用药□其他：________

三、各类特殊用药获益与风险告知

（一）氯氮平

1.用药获益：氯氮平是目前治疗难治性精神分裂症的一线首选药物，对于持续存在幻觉、妄想、兴奋冲动，经至少2种不同作用机