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精神科危重病人转院告知书

一、患者基本病情信息

患者姓名：______性别：______年龄：______岁住院号：______

身份证号：________________________联系人姓名：______与患者关系：______

联系人电话：____________________紧急联系人电话：____________________

现住址：________________________________________________

入我院时间：______年______月______日______时______分，初步诊断：1.重性抑郁障碍伴自杀倾向；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；修正诊断：1.重度精神运动性激越伴暴力风险；2.频发性室性早搏；目前生命体征：体温______℃，脉搏______次/分，呼吸______次/分，血压______/______mmHg，指脉氧饱和度______%（室内空气状态）。

截至本次告知签署时，患者在我院住院治疗时长为______天，期间累计完善辅助检查数据如下：

1.精神科量表测评：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）得分28分（提示重度抑郁），汉密尔顿焦虑量表（HAMA）得分21分（提示重度焦虑），临床疗效总评量表（CGI）病情严重程度得分7分（提示极重度病情），攻击行为量表（MOAS）得分