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精神衰弱门诊病历模板

【基本信息】

项目

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门诊号

□□□□□□□□（系统自动生成，8位数字，按就诊年份+流水号编排）

姓名

_______________

性别

□男□女□其他

年龄

______岁（需填写实足年龄，婴幼儿精确到月龄，老年人标注是否≥65岁）

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶□同居

民族

_______________

职业

_______________（需标注具体岗位，如“互联网公司程序员”“中学教师”“退休工人”“全职主妇”，避免笼统填写“职员”“无业”）

文化程度

□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

身份证号

__________________________（18位，用于身份核验及医保对接）

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□异地医保□自费□商业保险□其他

联系电话

_______________（本人有效手机号，紧急联系人电话：_______________与患者关系：________）

住址

_______________（需精确到门牌号，如“XX市XX区XX街道XX小区X栋X单元X室”）

就诊日期

______年____月____日____时____分

病史陈述者

□患者本人□配偶□父母□子女□同事/朋友□其他（注明关系：________）

陈述可靠程度

□完全可靠