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精索静脉高位结扎术知情同意书

医师已向我告知，本次手术仅为探查性手术，根据术中探查结果，若符合精索静脉曲张手术指征，则进行精索静脉高位结扎术；若探查未发现明显病变、或术中评估不符合手术指征，则仅完成探查后结束手术，我对此表示完全理解。

一、病情诊断及拟实施手术方案

1.目前诊断：

□左侧精索静脉曲张（程度：______度，临床分型：______型，精索静脉内径：平静呼吸______mm，Valsalva试验______mm，反流时间：______s）

□右侧精索静脉曲张（程度：______度，临床分型：______型，精索静脉内径：平静呼吸______mm，Valsalva试验______mm，反流时间：______s）

□双侧精索静脉曲张

□合并男性不育（精液分析异常：少精子症□/弱精子症□/畸形精子症□/无精子症□，病程：______年）

□合并睾丸坠胀疼痛不适（疼痛VAS评分：______分，病程：______月）

□其他合并情况：________________________

2.拟实施手术方案：

根据我的病情，医师推荐的手术方案为：□经腹股沟途径精索静脉高位结扎术□经腹膜后途径精索静脉高位结扎术□腹腔镜下精索静脉高位结扎术□显微镜下精索静脉高位结扎术，备选方案：________________________。医师已经向我详细告知不同手术方