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病案首页填写规范与质控标准（完整版）

第一章总则

一、适用范围

本规范适用于全国各级各类开展住院诊疗服务的医疗机构，包括二级以上综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构住院病区、医养结合机构内设住院点，所有纳入全日制住院管理、日间手术住院管理的病案首页填写与质控工作全部执行本标准，门诊留观患者、急诊抢救未住院患者、健康体检人员不适用本规范。

本规范制定依据包括《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫医发〔2016〕24号）《医疗保障基金使用监督管理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）所有条款要求，与国家医保结算清单填报规则完全衔接，不存在规则冲突内容。

二、基本填写要求

1.填写人员资质要求

病案首页初填人员必须是经病案首页填写专项培训考核合格的注册执业医师、执业护士、病案编码员，不得由未取得执业资质的实习人员、进修人员独立完成全部填写工作，带教上级医师必须在24小时内对实习人员填写的内容完成复核并签字确认，所有填写操作全程留痕可追溯。

2.填写时限要求

患者出院后24小时内，管床医师必须完成病案首页所有诊疗相关项目的初填工作；出院后72小时内，科室质控主治医师完成本科室出院病案首页的一级审核签字；出院后7个工作日内，病案编码员完成疾病分类编码、手术操作编码的录