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白色念珠菌感染重点病例流行病学调查表

一、病例基本识别信息

1.病例编号：____________________（编码规则：行政区划代码6位+发病年份4位+流水号4位，例：31010120240001）

2.病例分类：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例□健康带菌者

3.病例报告时间：____年____月____日____时

4.流行病学调查启动时间：____年____月____日____时

5.完成调查时间：____年____月__日____时

6.调查单位：________________________________________________

7.调查者签名：____________________联系电话：____________________

8.病例报告单位：________________________________________________

二、人口学与基础社会学特征

1.姓名：____________________性别：□男□女□其他

2.出生日期：____年____月____日年龄：____岁（月龄____月日龄____天）

3.民族：____________________国籍：____________________身份证号：________________________

4.职业：

□幼托儿童□散居儿童□学