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康复科随访与健康指导制度（最新版）

本制度依据《医疗机构康复医学科基本标准（2017年版）》《全国康复医疗服务体系建设试点工作方案》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、GB/T37749-2019《健康管理保健服务规范》、GB/T31773-2015《康复服务言语障碍》相关要求制定，适用于各级各类医疗机构康复医学科所有随访相关工作，覆盖全病种康复患者的出院后延续管理、门诊长期康复人群的跟踪干预、居家康复对象的动态指导全流程，所有康复科从业人员必须严格遵照执行。

第一章总则

一、制度制定目的与适用范围

1.制定目的

为规范康复随访全流程操作，统一健康指导标准，降低康复患者功能退化发生率、并发症发生率，实现康复随访应答率不低于92%，患者居家康复依从性不低于85%，康复功能结局达标率不低于80%的核心工作目标，填补康复医疗服务从院内到居家的衔接空白，保障康复干预的连续性、安全性、有效性。

2.适用范围

本制度适用于康复科所有亚专业服务场景，包括神经康复、骨关节康复、儿童康复、老年康复、心肺康复、重症康复、疼痛康复等所有业务板块，覆盖三类服务人群：一是在康复科完成住院康复疗程、出院后12个月内的所有患者；二是连续在康复科门诊接受干预满4周、每周训练频次不少于2次的长期康复患者；三是由其他临床科室、基层医疗卫生机构转介至康复科接受延续性健康指导的慢病康复对象。所有进入康复