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门诊病历书写规范与管理要求（完整版）

为进一步规范各级各类医疗机构门诊诊疗行为，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号、《电子病历应用管理规范（试行）》国卫医发〔2017〕17号等法律法规文件要求，制定本门诊病历书写规范与管理要求，所有开展门诊诊疗服务的一级医疗机构、二级综合医院、三级综合医院、三级专科医院均需严格遵照执行。本要求所有条款均为最低执行标准，各医疗机构可结合自身诊疗科目设置情况，制定严于本标准的内部实施细则，不得降低现有执行要求。

第一章门诊病历基本书写原则

一、客观性原则

1.所有门诊病历记录内容必须由接诊医师亲自完成问诊、体格检查、查看辅助检查结果后如实填写，不得主观臆造未发生的诊疗行为，不得擅自篡改患者主诉内容，不得添加患者未实际反馈的病史信息。

2.不得随意删减患者自述的非本次就诊相关的既往病史内容，相关信息需在现病史或既往史栏目中如实标注，不得刻意隐瞒影响后续诊疗判断的关键信息。

3.涉及患者隐私的特殊病史，需在病历中明确标注“隐私保护”字样，除法定执法部门办案调取、患者本人申请复制外，不得向任何第三方泄露相关内容。

二、及时性原则

1.普通门诊接诊医师应当在患者就诊当时完成全部门诊病历书写工作，最长完