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护理文书书写规范化指南（2026版）

一、护理文书书写基本原则

（一）客观真实原则

护理文书必须基于患者实际病情和护理操作进行记录，所有内容均为护理人员实际观察、测量、执行的客观结果，禁止臆造、篡改数据。研究显示，82.7%的护理纠纷中，不真实记录是导致医院败诉的核心原因，因此客观记录是护理文书的核心底线。记录中禁止出现“大概”“可能”“差不多”等模糊表述，体温记录单上37.3℃的腋温不得记录为“大致正常”，必须如实书写原始测量数值。

（二）准确及时原则

1.时间要求：常规生命体征记录每4小时测量1次，需在测量后10分钟内完成记录；急诊、抢救患者生命体征测量每15~30分钟1次，需在操作结束后立即记录，最长不得超过15分钟；入院记录需在患者入院后2小时内完成，出院记录需在患者出院后24小时内完成，手术前后护理记录需在操作完成后30分钟内完成。

2.数据要求：所有测量数值保留统一精度：体温保留1位小数，血压保留整数，心率、呼吸频率保留整数，血糖保留1位小数，体重保留1位小数，液体入量出量保留整数，单位统一采用国家法定计量单位。

（三）完整规范原则

所有护理文书项目必须填写完整，不得空项漏项。患者拒绝某项测量或操作时，需在相应位置注明“患者拒绝”并签署护理人员全名，不得空白。2024年全国护理质量控制中心抽样检查显示，二级以上医院护理文书空项漏项率从2019年的12.3%下降至20